Зразок бланку термінового повідомлення

Медицина для Вас

Рефераты по медицине, лекции по медицине

Зразок бланку термінового повідомлення

 

Код форми за ДКУД

Код форми за ЄДРПОУ

0

8

9

-

2

/

0

 

Міністерство охорони здоров’я

України

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

 

Найменування закладу

ФОРМА №

Затверджена наказом МОЗ України

ПОВІДОМЛЕННЯ

про хворого з вперше в житті встановленим діагнозом трихофітії,

мікроскопії, фавуса, корости

”_______”_____________________20___р.

(дата заповнення повідомлення)

 

 

 

1. Прізвище, ім’я, по батькові хворого               ________________________________

2. Стать: ч-1, ж-2                    3. Вік _3. Вік_____                     4. Дата звернення

(число,   місяць,   рік)

5. Адреса хворого: населений пункт                __________________________________

область_____________________________   район_____________________________

вулиця_____________________________    будинок____________  кв.№___________

_____________________________                  ____________           ___________

6. Місце роботи___________________________________________________________

7. Діагноз________________________________________________________________

Код за МКХ-10

Зразок бланку термінового повідомлення image001Зразок бланку термінового повідомлення image0028. діагноз встановлений під час: звернення до лікаря – 1; профогляду – 2; обстеження у стаціонарі– 3; обстеження осіб, що перебували в контакті з хворим – 4; інше – 5 (вписати)

9. Діагноз підтверджено: лабораторними дослідженням – 1; клінічно – 2

10. Повідомлення направлено в ____________________________________________

(найменування і адреса лікувального закладу)

11. Підпис лікаря (фельдшера, медсестри).   ____________________   _____________

який заповнив  повідомлення                                  (прізвище)                        (підпис)


Опубликовано в Шкіряні захворювання пользователем admin on марта 26, 2013 at 18:46.

Add a comment

Comments are closed.