Зразок бланку термінового повідомлення
|
|
Код форми за ДКУД Код форми за ЄДРПОУ |
||||||||||||||||||||||||||
Міністерство охорони здоров’я України |
МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ |
||||||||||||||||||||||||||
Найменування закладу |
ФОРМА № Затверджена наказом МОЗ України |
||||||||||||||||||||||||||
|
ПОВІДОМЛЕННЯ про хворого з вперше в житті встановленим діагнозом трихофітії, мікроскопії, фавуса, корости ”_______”_____________________20___р. (дата заповнення повідомлення) |
|||||||||||||||||||||||||||
1. Прізвище, ім’я, по батькові хворого ________________________________ 2. Стать: ч-1, ж-2 3. Вік _3. Вік_____ 4. Дата звернення (число, місяць, рік) 5. Адреса хворого: населений пункт __________________________________ область_____________________________ район_____________________________ вулиця_____________________________ будинок____________ кв.№___________ _____________________________ ____________ ___________ 6. Місце роботи___________________________________________________________ 7. Діагноз________________________________________________________________ Код за МКХ-10 |
|||||||||||||||||||||||||||
|
9. Діагноз підтверджено: лабораторними дослідженням – 1; клінічно – 2 10. Повідомлення направлено в ____________________________________________ (найменування і адреса лікувального закладу) 11. Підпис лікаря (фельдшера, медсестри). ____________________ _____________ який заповнив повідомлення (прізвище) (підпис) |
|||||||||||||||||||||||||||
8. діагноз встановлений під час: звернення до лікаря – 1; профогляду – 2; обстеження у стаціонарі– 3; обстеження осіб, що перебували в контакті з хворим – 4; інше – 5 (вписати)