Зразок бланку для описання хворого на захворювання шкіри
П.І.Б._____________________________________ № ( облікового документа)
“___”_____________200__р. хворий поступив до шкірного відділення (назва закладу) за направленням __________________________________________________________________
СКАРГИ:__________________________________________________________
АНАМНЕЗ ХВОРОБИ: вважає себе хворим з ___________________________
коли помітив _______________________________________________________
Захворювання пов’язує:______________________________________________
Звернувся до лікаря:_________________________________________________
Лікувався амбулаторно, в стаціонарі, санаторії, самостійно________________
Проведення лікування з позитивним, негативним ефектом, без змін ________
Теперішнє загострення захворювання__________________________________
Звернувся до лікаря_________________________________________________
і був направлений на стаціонарне лікування_____________________________
Анамнез життя: в дитинстві переніс: кір, скарлатину, вітрянку, кірову червінку, дифтерію, дизентерію, малярію_______________________________
Дорослим переніс___________________________________________________
Операції, травми____________________________________________________
Туберкульоз, сифіліс, гонорею________________________________________
Хвороба Боткіна____________, захворювання печінки та жовчовивідних шляхів____________________________________________________________
Алергологічний анамнез_____________________________________________
Спадковість _______________________________________________________
Переливання крові та кровозамінників за останні 5 років__________________
Менструації з _________ років, болісні, безболісні.
Вагітностей ______, абортів ____, викиднів___, мертвонароджених________
Палить, не палить.
Алкоголь вживає: регулярно, періодично, рідко, не вживає.
Побутові умови_____________________________________________________
Склад сім’ї_________________________________________________________
Служба в армії_____________________________________________________
Додаткові нотатки___________________________________________________________
Відвідання стоматолога за останні 6 міс _______________________________
Парентеральні втручання за останні 6 міс ______________________________
__________________________________________________________________
ОБ’ЄКТИВНИЙ СТАТУС: Загальний стан______________________________
Свідомість_________________________ Хворий: ходячий, лежачий.
Статура ___________________________ Вгодованість_______________________
Зріст: середній, низький, високий.
Шкіра поза місцями ураження ________________________________________
Вираз обличчя: спокійний, стомлений, збуджений_______________________
Рогівка: очей чиста, замутнена, рубці__________________________________
Язик: сухий, вологий, обкладений, малиновий___________________________
Мигдалики: збільшені, І-ІІ-ІІІ ст. без відхилень__________________________
Кістково-м’язова система____________________________________________
Лімфатичні вузли: збільшені, болісні спаяні з навколишніми тканинами, еластичні, ущільнені, горбикуваті, без відхилень
Обстеження молочної залози_________________________________________
Межі легенів_______________________________________________________
Дихання: везикулярне, бронхіальне, послаблене, жорстке_________________
Хрипи: сухі, вологі, крепітація________________________________________
Серцеві межі _______________________________________________________
Ритм: нормальний, аритмія___________________________________________
АТ ___________________мм. рт. ст. Пульс _______________ударів за хвилину
Сухожильні рефлекси: підвищені, послаблені, без відхилень_______________
Положення в позі Ромберга: стійке ____________________________________
Пальцево – носова проба впевнена_____________________________________
Живіт: м’який, безболісний __________________________________________
Печінка та селезінка: не збільшені_____________________________________
Симптом Пастернацького: позитивний, негативний______________________
Справа, зліва_______________________________________________________
Фізіологічні випорожнення__________________________________________
СПЕЦІАЛЬНИЙ Статус ______________________________________________
Число, Підпис.