Диференційна діагностика жовтяниць

Медицина для Вас

Рефераты по медицине, лекции по медицине

Диференційна діагностика жовтяниць

За механізмом розвитку жовтяниці розділяють на: надпечінкові; підпечінкові, печінкові.

Надпечінкова Набута (гемолітична) жовтяниця Зумовлена підвищеним розпадом еритроцитів, що може бути при переливанні несумісної крові; дії паразитів на еритроцити (малярія); токсичною дією на еритроцити алкоголю, деяких медикаментів, хімічних речовин; токсичною дією на еритроцити факторів патогенності мікроорганізмів і метаболітів у разі важких інфекцій (сепсис), токсикозу вагітних тощо.

Основними ознаками, що дозволяють відрізнити надпечінкову жовтяницю, є: лимонно-жовтий відтінок шкіри; анемія різного ступеня; тахікардія (часто носить компенсаторний характер); дуже темного кольору кал за рахунок надмірного надходження в кишки зв’язаного білірубіну і як наслідок – надміру стеркобіліну; світлого кольору сеча (тому що непрямий білірубін не проникає через ниркові канальці); відсутність диспепсичних явищ; важкість стану і особливості клініки, зумовлені ступенем анемії та причиною, що її спричинила; може спостерігатися збільшення селезінки без збільшення печінки. В біохімічних тестах: рівень білірубіну підвищений помірно, переважно за рахунок непрямого; активність ферментів АлАТ і АсАТ залишається нормальною або незначно підвищується; активність ЛФ нормальна.

Підпечінкова жовтяниця Може бути зумовлена порушенням відтоку жовчі з печінки внаслідок дії таких позапечінкових факторів, як: обтурація жовчної протоки каменем, пухлиною, ехінококовим міхуром; абсцес печінки з локалізацією його в ділянці воріт печінки; важкий перебіг сепсису, що перебігає за типом септикопіємії з наявністю численних метастатичних гнійних вогнищ у ділянці воріт печінки; наявність пухлини, виразки в шлунку і дванадцятипалій кишці, що рубцюється, в місці виходу загальної жовчної протоки; ураження підшлункової залози, особливо її головки (гострий панкреатит, пухлина); збільшення регіонарних лімфатичних вузлів, які стискують жовчну протоку, при різних гематологічних захворюваннях тощо.

Характерна яскрава жовтяниця, підвищення рівня білірубіну (переважно за рахунок прямого), темного кольору сеча, частково або повністю знебарвлений кал. Активність ферментів АлАТ і АсАТ залишається нормальною або незначно (у 2–3 рази) підвищується внаслідок тривалої жовтяниці, при ВГ активність ферментів цитолізу вже в перші дні хвороби може підвищуватися в десятки разів. При ВГ наростання жовтяниці, як правило, супроводжується поступовим зниженням активності цих ферментів, то при механічній жовтяниці цитолітичний компонент хоча й повільно, але наростає на фоні прогресуючої жовтяниці. Лужна фосфатаза у крові: при ВГ він нормальний або незначно підвищений, при механічній жовтяниці – різко підвищується.

Збільшення печінки і селезінки для механічної жовтяниці не характерне (виняток складають гематологічні та септичні хворі). За наявності пухлини в печінці вона може пальпуватися (залежно від локалізації та розмірів). Якщо обтурована загальна жовчна протока, можлива пальпація різко збільшеного жовчного міхура. Але в разі обтурації печінкової протоки жовчний міхур може спадатися, як і при ВГ.

Під час встановлення діагнозу враховують гостроту виникнення процесу, характер змін у крові (лейкоцитоз, еозинофілія), наявність і тип пропасниці, терміни її появи. Істотну допомогу в діагностиці надає УЗД, яке дозволяє в більшості випадків визначити локалізацію і характер механічної перешкоди.

Печінкова жовтяниця. Існує група негемолітичних жовтяниць, при яких у крові підвищується рівень непрямого білірубіну за рахунок природженого дефіциту ферменту глюкуронілтрансферази, у зв’язку з чим порушується перетворення непрямого білірубіну на прямий. До таких жовтяниць належать: синдром Кріглєра – Наджара, який проявляється з перших днів народження (успадковується за аутосомно-рецесивною ознакою); синдром Жільбера (успадковується за рецесивно-домінантним типом). Існують відмінності в клініці, термінах появи таких жовтяниць, але головні відмінні ознаки їх такі: переважання непрямого білірубіну; нормальна активність АлАТ і АсАТ; печінка і селезінка не збільшені; сеча світлого кольору; анемія не характерна.

Медикаменти – одна з найчастіших причин розвитку токсичного ураження печінки. Розвиток жовтяниці може бути пов’язаний із вживанням низки лікарських препаратів: похідних фенотіазину, антидепресантів (інгібітори МАО, іпразид та ін.), протитуберкульозних препаратів (піразинамід, етіонамід, ПАСК, гідразид ізонікотинової кислоти), антибіотиків (тетрацикліни та ін.), андрогенів і анаболічних стероїдів (метилтестостерон, метандростенолон, неробол, ретаболіл та ін.), антитиреотоксичних засобів (мерказоліл, метилтіоурацил), імунодепресантів, цитостатиків і антиметаболітів (циклофосфан, тіофосфамід та ін.), засобів для наркозу (фторотан). Діагностика медикаментозного гепатиту ґрунтується на анамнестичних даних (прийом гепатотоксичних препаратів). Захворювання починається гостро з ознак порушення пігментного обміну, характерна відсутність переджовтяничного періоду. У деяких випадках розвитку жовтяниці передують ознаки алергізації організму (уртикарний висип, сверблячка шкіри, біль у великих суглобах, еозинофілія). Печінка, як правило, не збільшена, безболісна. Активність амінотрансфераз підвищена незначно.

Скасування токсичного препарату усуває ознаки гепатиту звичайно через 10-15 днів.

Варто зазначити, що існує такий термін, як неспецифічний реактивний гепатит, тобто вторинний, що має синдромне значення. Він відображає реакцію тканини печінки на позапечінкове захворювання чи вогнищеве захворювання печінки. Неспецифічний реактивний гепатит спричинюється низкою ендогенних і екзогенних факторів, до яких, крім перерахованих вище, відносять захворювання шлунково-кишкового тракту, колагенози, хвороби ендокринних залоз, опіки, післяопераційні стани, злоякісні пухлини різної локалізації і багато інших. При цьому клініко-лабораторні показники неспецифічного реактивного гепатиту нерізко змінені, перебіг доброякісний, можлива повна зворотність змін печінки при усуненні основного захворювання.

Токсичний гепатит Може бути пов’язаний з Побутовими отруєннями (фосфором та ін.). Допомагає поставити діагноз у цих випадках ретельно зібраний анамнез. Для токсичного гепатиту, що виник унаслідок Отруєння блідою поганкою, Характерна швидка (не пізніше ніж через 10–12 год після вживання грибів) поява жовтяниці з ознаками печінкової недостатності, що швидко прогресують (протягом 2–3 діб може настати смерть). Селезінка не збільшена.

Особливої уваги заслуговує ураження печінки у вагітних. У більшості випадків жовтяниця, що виникає в них, розцінюється як ВГ. Однак існують й інші причини, не пов’язані з інфекцією. Найчастіше в цій групі патологічних станів зустрічаються холестаз вагітних і гостра жирова дистрофія печінки (жировий гепатоз вагітних).

Під час багатьох інфекційних захворювань може спостерігатися підвищення активності АлАТ у 2–3 рази без жовтяниці, що пов’язано із загальнотоксичними реакціями, характерними для більшості інфекційних хвороб. Проте ці зміни можуть бути прийняті за субклінічну форму ВГ. До таких помилок можуть призвести важкий перебіг пневмонії, бруцельозу, туляремії, легіонельозу та ін. Такі захворювання, як сифіліс, Ку-гарячка, можуть перебігати навіть з невеликою жовтяницею, але головний показник цитолізу – активність АлАТ – не досягає високих показників (підвищується максимум у 6–8 разів). Для встановлення правильного діагнозу необхідно використовувати специфічні діагностичні тести, а головне – під час обстеження хворих звернути увагу на симптоми, не характерні для ВГ. Кожне з вищеперелічених захворювань має свою характерну клінічну симптоматику, для них жовтяниця, підвищення активності АлАТ –• непостійна, неспецифічна, часто випадкова ознака.

При диференціюванні з лептоспірозом: характерний гепаторенальний синдром, переважне ураження у перші дні нирок (аж до ниркової недостатності), розвиток важкого геморагічного синдрому. Активність АлАТ і АсАТ починає наростати пізніше, з кінця 1-го тижня захворювання, і прогресує в наступні дні. У крові виражений лейкоцитоз, значно збільшена ШОЕ.

Особливу групу складають інфекційні захворювання, за яких гепатоцити, як і за ВГ, є клітинами-мішенями, хоча й не основними. Це захворювання, що спричиняються вірусами Епштейна – Барр, цитомегалії, простого герпесу, герпес-зостер, Коксакі В, аденовірусами, вірусами кору, краснухи, паротиту, жовтої гарячки.

При всіх цих захворюваннях можлива поява жовтяниці різної інтенсивності (лише у разі жовтої гарячки вона є обов’язковою ознакою), збільшення печінки, а іноді й селезінки, рівень білірубіну (за рахунок прямого) та активність АлАТ і АсАТ підвищені. Кожне із цих захворювань від ВГ відрізняє те, що: ознаки ураження печінки виникають на фоні клінічних проявів, характерних для захворювань, спричинених одним із названих вірусів, що, таким чином, не є єдиною і далеко не основною ознакою хвороби, а одним із багатьох її проявів; збільшення активності АлАТ і АсАТ відносно невелике (лише у 2–5 разів перевищує норму; трохи вища вона при цитомегаловірусній інфекції); при жовтій гарячці активність АсАТ з перших днів вища від такої АлАТ.

Опубликовано в Інфекційні та паразитарні хвороби пользователем admin on декабря 22, 2013 at 21:15.

Add a comment

Comments are closed.