Інфекційні та паразитарні хвороби - Part 2

Медицина для Вас

Рефераты по медицине, лекции по медицине

Вы сейчас просматриваете категорию: Інфекційні та паразитарні хвороби

Лікування хворих на вірусні гепатити – 10


Протипоказання до використання альфа-інтерферону для лікування хронічного вірусного гепатиту: тромбоцитопенія – кількість тромбоцитів менше 100×109 в 1 л; лейкопенія – кількість лейкоцитів менше Зх109 в 1 л; тяжкі соматичні захворювання; алкоголізм, наркоманія, автоімунний тиреоїдит; автоімунний гепатит; декомпенсований цироз печінки; наявність виражених автоімунних розладів (високий рівень гамма-глобулінів, Іg G, позапечінкові прояви та виявлення при гістологічному дослідженні біоптатів печінки перипортального гепатиту, східчастого некрозу, плазмоцитів). Цитолітичний криз – ознака сприятливої відповіді на противірусне лікування. У більшості хворих, які відповіли на лікування інтерфероном, спостерігається тимчасове підвищення активності амінотрансфераз у сироватці крові, найчастіше через 8-12 тижнів лікування. Цей феномен – цитолітичний криз – свідчить про лізис інфікованих вірусом гепатоцитів внаслідок підвищення активності імунної системи. Відсутність цитолітичного кризу не обов’язково означає відсутність відповіді на інтерферонотерапію, проте його наявність є сприятливою прогностичною ознакою.

Розрізняють три типи відповіді на лікування ІФН:

- первинна відповідь (відсутність маркерів реплікації у сироватці крові та нормальна активність АлАТ на момент завершення лікування);

- стійка (постійна) – нормалізація активності АлАТ і відсутність маркерів реплікації у сироватці крові РНК НСV протягом не менше 6 місяців після завершення терапії;

- непостійна (транзиторна) – нормалізація активності АлАТ і зникнення РНК НСV в кінці лікування, але можливий рецидив;

- відсутність відповіді (наявність маркерів реплікації у сироватці крові та підвищена активнітсь АлАТ на момент оцінки результатів лікування);

- рецидив (наявність маркерів реплікації у сироватці крові та підвищена активність АлАТ на фоні негативної клінічної симптоматики).

Якщо лікування препаратами ІФН починається не пізніше трьох місяців від моменту інфікування, терапія дозволяє досягти стійкої вірусологічної відповіді у 98% хворих. До початку стандартної терапії необхідно враховувати так звані "прогностичні фактори", які дозволяють передбачити імовірність відповіді на терапію та підібрати адекватний дозовий режим і термін лікування. Сприятливі прогностичні фактори – це недовга тривалість хвороби, відсутність ознак ЦП, жіноча стать, молодий вік (до 45-56 років), низький вміст заліза та низький рівень РНК НСV в сироватці крові, "не 1в" генотип вірусу. У хворих з високою активністю реплікації вірусу (РНК НСV > 2 млн. дО/мл) терапія менш ефективна і вимагає більших доз препаратів. Перевага комбінованої терапиї відмічається у хворих як з низьким, так і з високим рівнем вірусемії, з будь-яким генотипом НСV.

Опубликовано: декабря 24, 2013.

Add a comment

Лікування хворих на вірусні гепатити – 9


Вірусологічний контроль (дослідження РНК-НСV) повинен здійснюватися вже на 12-й тиждень лікування. Якщо РНК-НСV не виявляється чи відзначається зниження вірусного навантаження: РНК-НСV >2 Log Від вихідного, то завершують повний курс лікування. Якщо зменшення кількості РНК-НСV менше 2 Log від вихідного, то лікування припиняють, тому що в таких хворих воно безперспективне. Хворі на ХГС із 1 та 4 генотипом продовжують лікування 48 тижнів; з 2 і 3 генотипом – 24 тижні.

Оптимальний вибір дози і тривалості лікування повинен залежати від початкового вірусного навантаження і генотипу НСV.

В дійсний час для більш ефективного лікування хворих на ХГС створені пегільовані інтерферони (ПЕГ): ПЕГ-ІФН-альфа-2в з лінійною структурою молекули ПЕГ і молекулярною масою 12 кДа та ПЕГ-ІФН-альфа-2а з розгалуженою структурою молекули ПЕГ і молекулярною масою 40 кДа. Препарати характеризуються сповільненою абсорбцією і більш тривалим періодом напіввиведення порівняно з немодифікованим ІФН. Після одноразового підшкірного введення дози оптимальні терапевтичні концентрації в сироватці крові зберігаються протягом тижня, що дозволяє застосовувати препарат за зручною схемою один раз на тиждень. Пегільовані ІФН у комбінації з рибавірином підвищують ефективність лікування до 70–80%. З застосуванням ПЕГ підвищілась якость життя пацієнтів, тому що зменшується кількість ін’єкцій. Пацієнтам з генотипом вірусу 2 чи 3 комбіновану терапію ІФН із рибавірином проводять протягом 24-х тижнів, а з генотипом 1 чи 4 – 48 тижнів.

При генотипі 2 чи 3 призначається: ПЕГ-ІФН-альфа-2в по 180 мкг незалежно від маси тіла хворого один раз на тиждень + рибавірин 800 мг на добу чи ПЕГ-ІФН-альфа-2в з розрахунку 1-1,5 мкг на кг ваги хворого один раз на тиждень + рибавірин 800 мг на добу.

При генотипі 1 чи 4 призначається: ПЕГ-ІФН-альфа-2а по 180 мкг на тиждень чи ПЕГ-ІФН-альфа-2в по 1,5 мкг/кг ваги + рибавірин по 800–1200 мг на добу залежно від ваги.

Монотерапію ПЕГ-ІФН-альфа-2а і альфа-2в доцільно проводити пацієнтам з термінальною печінковою недостатністю, анемією і гемоглобінопатіями, тобто хворим, яким протипоказаний рибавірин. Монотерапію стандартними ІФН можна проводити тільки хворим на гострий ГС і пацієнтам, що знаходяться на гемодіалізі.

Монотерапію рибавірином проводять хворим з декомпенсованим ЦП.

Також для лікування можливо застосування: аміксіну разом з рибавірин по 800–1200 мг на добу залежно від ваги в 3 прийому після харчування; аміксіну разом з інтроном А (по 3 млн МО щоденно на протязі першого місяця, потім 3 раза на тиждень на протязі не менш 12 міс; аміксіну разом з реальдироном та ін.

Опубликовано: декабря 24, 2013.

Add a comment

Лікування хворих на вірусні гепатити – 8


Лікування хворих на хронічні вірусні гепатити. Реальний шанс на одужання з’явився у хворих після відкриття інтерферонів і створення сучасних високотехнологічних лікарських засобів на їх основі. На сьогодні основним методом медикаментозної терапії ХВГС вважається альфа-інтерферон (людський або рекомбінантний) – реаферон, реальдірон, інтрон А, Роферон А, вєллферон та ін. Інтерферон діє як багатофункціональний цитокін, стимулює каскад імунологічних реакцій, чим забезпечує противірусний захист клітин; пригнічує фіброз і гепатоканцерогенез, отже має пряму противірусну та імуномодулюючу дію.

Сучасні принципи лікування хворих на ХГС визначені рядом документів: Європейським (Париж, 2002), Американським (1997-2002), Російським (2002) консенсусами з гепатиту С. Терапія ХГС ґрунтується на уявленні про тривалу персистенцію вірусу, що виникає на фоні клітинного і гуморального імунодефіциту. Тому сучасний підхід до етіотропної терапії припускає використання ІФН.

Показаннями до призначення ІФН-терапії є:

• наявність анти-НСV у сироватці крові;

• наявність у сироватці РНК-НСV;

• некротичне запалення і/чи фіброз печінки;

• цироз печінки без декомпенсації.

При призначенні ІФ необхідно враховувати:

- в звязку з тим, що ІФ діє внутрішньоклітинно, гальмуючи реплікацію вірусу, він ефективний лише за наявності активності процесу (судять за наявності маркерів реплікації вірусу). Менш ефективний ІФ за наявності у хворих хоч би початкових ознак цирозу.

- оскільки ІФ має цілу низку протипоказань до призначення, а в ході лікування в більшості хворих у різні періоди виникають побічні реакції, тому лікар має оцінити ступінь небезпеки реакцій, що виникли. Лімфобластний ІФ має близько 30 різних варіантів, які розрізняються за своєю активністю і спрямуванням дії.

- вважають, що курс лікування ІФ має бути досить тривалим: не менше ніж 4–6 міс при ВГВ (по 5 000 000–10 000 000 МО/добу 3 рази на тиждень підшкірно або внутрішньом’язово), до 18 міс при ВГС (по 3 000 000 МО/добу 3 рази на тиждень), Оскільки ВГС у більшості випадків поєднується з ВГВ і ВГС, призначають таке саме лікування, як при цих ВГ. Збільшення дози не осилює лікувального ефекту. Тривале (6 міс і більше) застосування ІФ сприяє розвитку великої кількості різноманітних ускладнень.

- у разі лікування ІФ ремісія настає у 25–50% пацієнтів, більше ніж у половини з них через 6 міс після закінчення курсу лікування, а іноді і раніше спостерігається рецидив захворювання.

- кращій ефект спостерігається при комбінації альфа-ІФ з індукторами інтерферону (неовір, циклоферон по 250 мг/сут в/м 3 рази в тиждень на протязі місяця, аміксін по 125мг/сут після їжи череж добу на протязі місяця; можливі повторні курси такою же тривалістю з місячною перервою на всій тривалісті інтерферонотерапії ) або синтетичними нуклеозідами (фамцикловір по 250 мг 3 рази на добу, ретровір по 200мг 3 рази на добу на протязі 3-6 міс; ацикловір (зовіракс) 1-2 г/добу, ламівудін 200мг/сут, хівід (зальцитабін) 2,25 мг/добу, а також інгібітори протеази – інвіразі (саквинавир) 2 г/добу та криксиван (індінавір) 2г/добу;

- основні причини неефективності ІФ-терапії: різна чутливість вірусів до ІФ, поява резистентних вірусів-мутантів (НСV, НВV), несприятливий генотип антитіл до ІФ, висока концентрація вірусної РНК у крові перед початком лікування, наявність у хворих ознак цирозу, хвороби печінки, спричиненої алкоголем, порушення режиму введення препарату, повернення до наркотиків. Критерій ефективності лікування – зникнення з крові вірусної РНК або ДНК. Неефективною є терапія, якщо вона проводиться поза загостренням процесу в печінці.

Таким чином, для досягнення оптимального ефекту противірусної терапії важливо: з боку лікаря – правильний підбір пацієнтів з урахуванням комплексу показань і протипоказань, а з боку хворого – дисциплінованість і серйозне, "правильне" ставлення до свого здоров’я. Від цього багато в чому залежить успіх лікування.

У тому випадку, якщо перший курс терапії одним ІФ виявився невдалим, слід провести другий, додатковий, але вже комбінований курс, під час якого ІФ поєднують з іншим противірусним засобом (частіше з рибавірином, його призначають по 800 мг на добу реr os). Тривалість курсу і дози ІФ ті самі. Монотерапія рибавірином ефекту не дає, разом з тим, така комбінована терапія сприяє тривалішій ремісії після закінчення лікування.

Опубликовано: декабря 24, 2013.

Add a comment